ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Задачи медицинского страхования - гарантировать гражданам при воз­никновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накоп­ленных средств и проводить профилактические мероприятия.

Система медицинского страхования ОМС основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе опла­та медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах:

• обязательном (ОМС);

• добровольном (ДМС).

ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицин­ской и лекарственной помощи гражданам.

ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Участниками медицинского страхования выступают:

- застрахованные — все граждане РФ как потребители медицинских услуг;

- страхователи — юридические и физические лица: для работающих — пред­приятия, учреждения, организации, для неработающих — органы исполнительной власти;

- страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать до­говоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахо­ванным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;

- медицинское учреждение, лечит застрахованное лицо и получает денежные средства из фонда медицинского страхования;

- федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхо­вание) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом ра­ботодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь

149

она может быть источником средств на ДМС. Документом, гарантирующим человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы феде­ральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования — ФФОМС и ТФОМС.

Федеральный фонд выполняет следующие функции:

- осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фон­дов по обеспечению финансирования программ ОМС;

- проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;

- организует разработки нормативно-методических документов;

- вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;

- осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы

ОМС;

- участвует в создании территориальных фондов ОМС;

- осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы

ОМС;

- аккумулирует финансовые средства ФФОМС.

Территориальные фонды ОМС:

- аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

- осуществляют финансирование ОМС, проводимого страховыми медицин­скими учреждениями;

- проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы

ОМС;

- выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;

- совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществля­ют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансо­вых средств;

- согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессио­нальными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской по­мощи, территориальную программу ОМС населения, вносят предложения о финансо­вых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.

Доходы фонда формируются за счет следующих источников:

• единый социальный налог;

• возврат ранее размещенных временно свободных денежных средств и доходы от их использования;

• остаток средств на начало конкретного финансового года;

• иные источники.

Средства фонда расходуются на следующие цели:

• финансирование целевых программ по здравоохранению;

• создание нормированного страхового запаса (на случай возникновения кри­тической ситуации с финансированием программ обязательного медицинского стра­хования);

• международное сотрудничество по вопросам обязательного медицинского страхования;

• финансирование научных исследований в области медицины;

• выравнивание уровней медицинского обслуживания в территориальном ас­пекте;

• оплата медикаментов;

• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, стихийных бедствиях, катастрофах.

Важнейшим результатом развития системы ОМС явилось создание Програм­мы государственных гарантий. Программа государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи является удобным инструментом управления системой здравоохранения.