<<
>>

Субъекты и участники медицинского страхования. Цель создания фондов обязательного медицинского страхования, задачи и функции

Медицинское страхование реализуется в двух качествах: обязатель­ное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возмож­ности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного ме­дицинского страхования и обеспечивает гражданам получение до­полнительных медицинских и иных услуг сверх установленных про­граммами ОМС.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим ОМС, является Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обя­зательном медицинском страховании в Российской Федерации», который устанавливает правовые, экономические и организацион­ные основы медицинского страхования населения в РФ, определя­ет средства ОМС в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Субъектами ОМС являются [16]:

а) застрахованные лица (граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без граждан­ства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в со­ответствии с Федеральным законом «О беженцах»);

б) страхователи (организации, индивидуальные предприниматели);

в) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Участниками ОМС являются [16]:

а) Территориальные фонды обязательного медицинского страхова­ния;

б) страховые медицинские организации;

в) медицинские организации.

Для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования созданы самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учрежде­ния: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) и 84 территориальных фонда обязательного ме­дицинского страхования (далее — ТФОМС).

Деятельность ФФОМС регулирует Постановление Правитель­ства РФ от 29.07.1998 г. № 857 «Об утверждении устава Федераль­ного фонда обязательного медицинского страхования», а также Фе­деральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном меди­цинском страховании в Российской Федерации».

Структура управления деятельностью ФФОМС и организаци­ей обязательного медицинского страхования в РФ представлена на рис. 5.1.

Правление ФФОМС является коллегиальным органом управле­ния. Его состав утверждается Правительством РФ. В состав Прав­ления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общественных организаций.

Приведем характеристику некоторых управлений в структуре ФФОМС, которые отвечают за организацию системы ОМС и обе­спечение ее необходимыми источниками средств.


Управление формирования доходов по ОМС

Контрольно­

ревизионное

управление


Управление

информационно­

аналитических

технологий




Управление

делами

Управление бухгалтерского учета и отчетности

Отдел

информационной

безопасности

Управление

кадровой

политики

Управление правовой и международной деятельности

Рис.

5.1. Структура управления организацией ОМС в РФ

Управление организации ОМС создано в целях осуществления ор­ганизации деятельности субъектов ОМС, защиты прав граждан, вза­имодействия с регионами. Задачами Управления организации ОМС являются [61]:

♦ разработка в пределах компетенции нормативных и методических документов, направленных на совершенствование системы ОМС;

♦ анализ осуществления ОМС в субъектах РФ, в том числе анализ территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включая терри­ториальные программы ОМС;

♦ организационно-методическое взаимодействие с территориаль­ными фондами ОМС, с медицинскими учреждениями, работаю­
щими в системе ОМС, страховыми медицинскими организация­ми, осуществляющими ОМС;

♦ взаимодействие с Российской медицинской ассоциацией, с Все­российским союзом страховщиков по ОМС, медицинскими ассо­циациями, профессиональными союзами по вопросам осущест­вления ОМС в РФ.

Управление формирования доходов по ОМС создано в целях осу­ществления анализа поступления финансовых средств на ОМС, ор­ганизации статистического учета в системе ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами.

Задачами Управления формирования доходов по ОМС являют­ся [61]:

♦ организация статистического учета в системе ОМС;

♦ осуществление организационно-методического руководства по учету и контролю за полнотой и своевременностью перечисления, плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего насе­ления;

♦ осуществление мониторинга поступлений в бюджеты фондов ОМС налоговых платежей и страховых взносов на ОМС нерабо­тающего населения;

♦ организация работы по регистрации страхователей при ОМС в территориальных фондах;

♦ обеспечение расчета доходной части бюджета ФФОМС в соот­ветствии с прогнозами Министерства экономического развития и торговли РФ;

♦ организация взаимодействия с Федеральной налоговой службой, Министерством экономического развития и торговли РФ и дру­гими министерствами.

Основными задачами ФФОМС являются:

а) финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в це­лях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

б) обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помо­щи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС;

в) аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

В целях выполнения основных задач ФФОМС реализует следую­щие основные функции:

♦ разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на ОМС;

♦ осуществляет аккумулирование финансовых средств ФФОМС;

♦ осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхова­ния в рамках базовой программы ОМС;

♦ выделяет средства территориальным фондам обязательного меди­цинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС;

♦ осуществляет совместно с территориальными фондами и органа­ми Федеральной налоговой службы РФ контроль за своевремен­ным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

♦ осуществляет совместно с территориальными фондами контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

♦ вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам ОМС;

♦ участвует в разработке базовой программы ОМС граждан;

♦ ежегодно представляет в Правительство РФ проекты федераль­ных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на со­ответствующий год и о его исполнении.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхова­ния (ТФОМС) — это некоммерческие организации, созданные субъ­ектами РФ в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Россий­ской Федерации» для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в ча­сти реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС. Кроме того, ТФОМС осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспе­чения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых слу­чаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Прави­тельством РФ. Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помо­щи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахо­ванным лицам по ОМС за счет средств ОМС, а также критерии до­ступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

♦ требования к условиям оказания медицинской помощи;

♦ нормативы объемов предоставления медицинской помощи в рас­чете на одно застрахованное лицо;

♦ нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставле­ния медицинской помощи;

♦ нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффици­ента удорожания базовой программы ОМС.

В целом, структуру системы обязательного медицинского страхо­вания представляют 84 территориальных фонда ОМС, 100 страховых медицинских организаций и 261 филиал страховых медицинских ор­ганизаций.

5.1.

<< | >>
Источник: Гладковская Е. Н.. Финансы: Учебное пособие. Стандарт третьего поколения. — СПб.: Питер, — 320 с.. 2012

Еще по теме Субъекты и участники медицинского страхования. Цель создания фондов обязательного медицинского страхования, задачи и функции:

  1. Глава 5. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕДЕРАЛЬНОГО И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
  2. 95. Основные задачи и функции Фонда обязательного медицинского страхования
  3. Фонды обязательного медицинского страхования, их функции, формирование и использование
  4. Фонды обязательного медицинского страхования
  5. ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
  6. ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
  7. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
  8. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
  9. 94. Сущность Фонда обязательного медицинского страхования
  10. Деятельность в рамках обязательного медицинского страхования
  11. Фонды обязательного медицинского страхования Российской Федерации
  12. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
  13. Учет отчислений в фонды обязательного медицинского страхования и расчетов с ними
  14. 15.5. Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, их формирование и использование